醫共體、分級診療、醫保改革等——割裂出的醫療市場新江湖

2019-07-12 13:43:00
薛潤東
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2018年下半年至2019年上半年,我陸陸續續走了一些基層鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心,在走訪中,基本上是以實地走走和與鄉鎮衛生院的院長、服務中心主任簡短交流為主。通常,我提問的關注點會包括以下幾個方面:人員結構,醫生、護士人數,其中一線干活的醫生和護士分別是多少?公共衛生服務的工作內容包括哪些?基本醫療包括哪些?收入情況是?我眼睛看的會是機構設施、設備情況等等。

于是,我試著對我看到的,聽到的和想到的進行一個小結,如下:

1

人員情況

以鄉鎮衛生院為例,通常是醫生在10個以下,護士大概在10到20個之間,最多的有40多個護士,人員以在編和合同工兩種形式構成,擔任一線臨床工作的,通常是1-3個醫生,更多的往往是擔任行政職務,院長、副院長、主任等班子配套一個不能少。護士多為合同工,承擔工作多為公共衛生。從口述來看,建檔率基本占到覆蓋人口數的90%,但不能深究,比如,建檔工作怎么分組,建完檔后,怎么進行工作分配,有沒有進行建檔對象的家庭歸集,一個人管多少戶?等等。交流這些問題時,基本上會轉移話題,很少有鄉鎮衛生院的院長關注公共衛生服務到底怎么開展這點事兒。

但在人員配置方面,一方面抱怨現有人員待遇太低,招不來合適的人才,而另一方面又可以看到每年不斷增加合同工的情況。看來一線的鄉鎮衛生院院長是沒有僧多粥少的概念。

2

業務開展情況

基本醫療萎縮嚴重,在幾輪的醫改政策調整把鄉鎮衛生院和社區衛生中心改成了以公衛服務 服務為主以后,這級的醫療機構完全失去基本活力。對于公共衛生服務的承擔來說,遠激不起這些鄉鎮衛生院院長的雄心,鄉鎮衛生院長們的積極性遠比怎么做好公共衛生服務高得多的是如何通過建設新院、裝修舊院或采購新設備來改善基層的醫療場所環境和技術環境;于是就會出現一邊是公共衛生經費使用不足,一邊卻是基本醫療開展停滯,但大家對于這一現象的反饋卻是績效出了問題,或許這和我以績效專家身份下去走訪的原因相關吧。

3

以“雙下沉”,激活鄉鎮“基本醫療”服務的成長

為了推進醫改的普惠政策,解決基層醫療技術力量薄弱的問題,國家相應出臺的醫共體、雙下沉等政策,由省市縣向鄉鎮衛生院輸送專家門診方式,提供醫療幫扶的方式,希望幫助老百姓在家門口就能看到省級、市級、縣級專家,想法很好,但在實際操作層面往往是工作匯報或新聞宣傳上熱熱鬧鬧,實際現場冷冷清清,不乏出現有組織的請病人來免費看診現象。而專家所產生的費用則是另外的賬務處理問題了。這里折射出幾個方面的問題:1)就醫來說,老百姓大都是認廟不認神的,往往是省級、甚至是國家級醫院的一號難求的大專家,但到了基層一樣坐冷板凳,不要說到鄉里了。解決這類問題往往是需要配以大量的官方背景背書的宣傳,傳播倒位后才可能解決基礎信任的問題。2)鄉鎮輻射的村、大隊,隨著城鎮化進程的推進,鄉村人口大量外流,務工、進城居住等等,鄉鎮輻射人口往往不是實際久居人口,而留守的往往則以遷徙能力差的少部分老年人為主,老年人的疾病問題往往不是單純易診斷單一病種,多種疾病且長時間缺少持續性的規范治療導致這類病人無法靠流動式專家下沉來解決實際問題,由此,長期以往則帶來的是醫患雙方遇冷,失去持續堅持動力,而不了了之。

4

國家重金投入對于基層衛生院環境設施改造的大力支持

“醫改以來,國內基層醫療衛生機構的面貌普遍發生了很大改變。”中國農村衛生協會副秘書長夏迎秋認為,盡管很多衛生院、村衛生室的條件得到改善,但我國對基層投入不足的問題始終存在,此次政策調整所帶來的影響有待觀察。他同時表示,當前困擾農村衛生工作最大的難題還是缺人。一些地方的衛生院大樓蓋起來了,但房屋閑置、設備蒙塵,資源沒有得到有效利用,強基層沒有強到骨子里。對基層的投入不能單純體現為房屋建設和設備購置,還須在更大范圍內尋找強基層的有效路徑。——以上這段話不是我說的,是在《健康報》報導中引用過來的。于是,很有意思的是,在走訪基層衛生院時發現,大家對于基本建設、裝修等等的熱衷遠要高于對業務層面的關注。

曾經在不同場合和發改委的朋友聊過,投后評價為什么就不管管?其實大家都明白,就部委管錢的一個部門來說,總共不過幾個人,要管全國這么大的攤子,怎么可能?別說鄉鎮一級的,省市一級的都沒法管!更何況如果形成常態的評價話,評價費用又是一筆更可觀的數,如此便罷了……朋友笑曰:凡交易必有費用嘛……

5

2019年基衛“頭頂大事”—醫共體

接著就是被稱之為2019年基衛“頭頂大事”:每個縣都要開建“醫共體”—醫共體,做到“縣級強、鄉級活、村級穩、上下聯、信息通”以縣域為范圍,縣鄉村組成醫共體,構成緊密形醫療集團,人財統一管理。也有些地方以市為單位,把縣、鄉、村拉一起,整起醫療集團的醫共體。

由縣鄉村串起來的醫共體可以說是“分級診療”政策的完美搭配,但就目前實際情況來看,因利益述求不一樣而出現各種一地雞毛的亂象:

1、人財共管:就鄉鎮衛生院那點財來說,一個市、縣醫院根本就看不上眼,反而人就變得有點意思了,每一個鄉鎮衛生院的大夫、護士或其他人員,都有各種上調至縣里的美好愿望,而縣里的主管領導們每年在本職工作之外,就有相當一部分工作是幫助各類困難或優秀人才選調進縣城份外之責。而在人財共管之后,一來縣級醫院本來就缺少一線臨床醫生,鄉鎮衛生院個別能上手干活的自然就將以更便捷的方式被虹吸到縣城,如同 醫聯體時期,我們縣城的大夫被虹吸至市醫院一樣。如此,打通的通道并沒有有效的把能干活的大夫沉下來,因此基層醫療機構人員不足之現狀只能雪上加霜。

2、雙向轉診:文明的說法叫雙向轉診,其實大家都知道向上轉的通道早就以各種市場運作的方式存在,不僅是鄉鎮衛生院,更直接的向上轉病人對接點就在村醫,轉診費即使在多次巡視中被定義違規費用,但仍然頑強的以各種方式隱匿性存在著,這樣頑強的生命力即使沒有國家政策仍然堅挺的。但下轉病人就顯得費勁了些,一來有病人的原因,二來也有縣級醫院運營壓力的原因。向下轉的難題破解起來需要多重政策配套,如國家出臺的家庭病床和居家護理納入醫保政策,雖然老百姓接受起來需要時間,但肯定是未來的大趨勢,而推進的速度一定和基層衛生機構解決問題的能力直接相關。單純護理性的好說,而一旦涉及到病情變化時,沒有一定的臨床判斷力,就無法解決老百姓信任的問題,直接影響居家醫療的推進速度。

3、鄉鎮衛生院在醫共體的實際戰略地位:醫共體后的鄉鎮衛生院的實際戰略位置就是 醫療集團的市場守門人,而不是基層患者健康的守門人,鄉鎮衛生院成為醫療集團上級醫院的患者直接入口,有了這個定位以后,那鄉鎮對接的上級醫療資源就由原來的本縣或本市多家上級醫院變為僅對集團內的一家了。 “我怎么可能讓別的醫院的醫生到我的地盤上出診或培訓呢? 而這樣的割裂,不知道在不在當初的政策設計者考慮之中?

6

分級診療與醫保支付的矛與盾

與醫共體完美配套的分級診療政策打通了區域之間的利益協同性問題,然則,分級診療與醫保支付政策的缺少系統性和協同性之后就輕易的打破了這個平衡,如果縣級醫共體共享醫保資金,而鄉鎮缺乏醫療能力的話,這點還好協調一些,但如果是市縣鄉醫共體的話,協調起來就不是那么回事了,比如說,在按病種付費的政策中,分級診療的病種診療權就沒有明確的劃分,從病種定價上也沒形成有落差的定價差異,按病種付費在病種定價上市、縣三級二級醫院大體一致(尤其是一些常見病種),市縣的三級醫院和二級醫院,這兩個級別的醫院的病種定價差額僅為10%左右, 如,急性闌尾炎,市三甲醫院病種定價9300,縣二級醫院病種定價8500,那么,當患者有選擇能力的時候,自然會選擇上級醫院手術,尤其是目前交通發達,市縣的交通距離往往在不到1個小時的車程,雖然有各種隱匿的政策存在,或明面上的嚴格轉診管理制度和報銷比例降低10%的管理措施,那么對于老百姓的選擇來說,則是貴出20%左右的費用,選擇上級醫院的治療。

從基層醫院的數據來看,分級診療的客觀現實不是按病種的級別在實現病人的就醫分級,而是按病人的選擇能力,社會能力,消費能力等再實現就醫分級。 對于我們普通人來說,得的任何病都是大病,從患者的角度來看,病從來沒有分級的概念,我只要生病了就必須找到最好的醫院和醫生,這是一個人的生存本能。然而,自然人受困于社會層級及各種客觀因素的限制,在限制條件下擇優就成了就醫選擇的常態。以一個縣醫院的患者構成來看,極少見到城鎮病人,通常不到10%,城鎮居民基本上都在省、市級醫院就醫,那點嚴格管理的轉診制度和低于10%的報銷比例對于一個城鎮職工或城鎮居民來說,往往不是太大的事,托個人,打個電話,擺桌飯,基本上搞定這點事還不是難事,本來一縣之內,多少都能牽上點親戚啥關系。縣醫院超過90%的病人來自鄉村居民,社會底層,沒有遷移能力,更沒有選擇能力的這些草根農民,在他們的能力可及范圍之內,縣醫院就是他們最好的選擇,試想如果再把這些農民們用制度困在“起高樓,新設備,少醫生”的鄉鎮衛生院就醫,這將是什么樣的后果?這就是基層分級診療的現實:分級診療從來不按疾病病種分,而是在按社會層級分。

新醫改在政策和資金的雙重助力下,輔之管理、監控能力滯后的客觀現實為背景,醫療市場可謂是掀起了一輪輪的淘金大浪,中國這個超級大國的復雜性在步調一致的資金、政策面前被忽略了,而超速發展的過程中,也顧不上來露出的這樣和那樣的“瑕疵”小問題。久居大城市的人根本無法理解縣、鄉、村居民在患者時的那種茫然,當他們患病求助于他們信任和“朝拜的神圣醫療機構”時,小聲如犯錯般的低頭和大夫、護士們打聽點、或咨詢點病情時,疾病面前再讓他們拿出選擇能力的時候,他們除了瞪著眼睛茫然看著你,什么也不會……什么是平等、公平、可及的優質醫療服務呢?對于他們來說,我們又有什么樣的能力持續給予他們堅定的信心?每年僅有幾次的義診,專家下鄉如過節樣熱鬧的場面,新聞宣傳片里充滿著施舍和優越感的報道角度,再配以矯柔造作的音調,這是平等和尊重么?

平等、公平、可及的優質醫療服務是每一個底層公民應有的公民權利,而不是施舍和慈善!我相信,這才應該是醫改的真正目的。于是,以這個為目標,我們就需要站在基層的角度,重新思考和定位,基層醫療的發展到底應該做什么?完善什么?怎么做?同時,配套政策和資金同時,監管和管控措施也需要同步到位。

知易行難,道阻且長……

(來源:健康界)

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