為什么管理式醫療春天即將來臨、復制美國PBM是個偽命題、DRG將推動醫療改革?

2019-03-12 09:23:00
薛潤東
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12月18日,由動脈網、蛋殼研究院、未來醫療學院主辦,君聯資本、BV百度風投、畢馬威中國、健康智谷聯合主辦的“2018未來醫療100強”論壇在北京富力萬麗酒店盛大啟幕。這是動脈網主辦的年度品牌活動,創新醫療機構和嘉賓積極協同,與會嘉賓超過2500人。

大會設置了創新健康險平行論壇,與多位重磅業內嘉賓一起探討了醫保、商保熱點議題。

體制內,隨著國家醫療保障局成立,醫保資金管理進入超級醫保時代,充分利用“錢袋子”支付調節功能,進行醫療支付方式改革,對行業影響深遠。

體制外,隨著若干利好政策出臺、居民保險意識增強、消費能力提升等,商業健康險成為過去幾年保險領域增長最快的一個分支。

但同時也應該注意到,醫療支付方式改革困境重重,體系化建設任重道遠;健康險存在滲透率低、市場規模小、產品結構不平衡的現狀;服務能力也較為匱乏,體現在醫療費用管控能力弱、健康管理服務開展不足等方面。

機遇和挑戰并存,未來,醫保變化核心點究竟何在,商保如何突破層層壁壘?嘉賓們給出了他們的思考和答案。

分論壇的參與嘉賓和議題為:

中國醫療保險研究會副秘書長 郝春彭

主題:完善醫保制度建設,助推健康產業創新

艾社康亞太區主任 劉暢

中國商業健康險創新趨勢與挑戰

眾安科技副總經理 吳以育

用金融科技打造有中國特色的HMO

美德醫中國區總經理 施萌萌

主題:PBM本土化,助力健康險發展

大象保險CEO 楊喆

主題:基于大數據分析與人工智能的保險產品定制化發展

金豆數據董事長 火立龍

技術驅動下的醫療支付變革

本文據嘉賓分享整理,有刪改,以下為正文。

中國醫療保險研究會副秘書長郝春彭

主題:完善醫保制度建設,助推健康產業創新

中國醫療保險研究會副秘書長郝春彭

我們先回顧一下醫療保險制度改革發展歷程,1994年兩江試點,1998年發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,1999年兩改并舉,2000年全面啟動,2003年新型農村合作醫療啟動,一直到2018年組建國家醫療保障局,強化了治理體系,也為醫療保險制度發展掀開了新的篇章。

經過這二十多年的發展我國已經建立起了一個以職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險為主體的多層次醫療保障體系,除此之外還有公務員補助、企業補充保險、特殊人群、商業保險等。

從保障范圍看基本醫療保險與新農合參保人數總計13.5億人,是全世界最大的醫療保障網。保險基金的規模也在不斷增長,2017年全年城鎮基本醫療保險基金收入17932億元,支出14422億元。

待遇水平不斷提升,其中職工醫保在職職工人均繳費5240元,政策范圍內住院費用基金支付比例81.7%,居民醫保人均籌資605元,各級財政補助439元,二級及以下醫療機構政策范圍內住院費用基金支付比例達到71.0%。

黨的十九大報告也對我們包括醫療保障在內整個社會保障體系也提出了一些新的要求,強調了必須堅持在發展中保障和改善民生,兜底線、織密網、建機制,全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系,全面實施全民參保計劃,完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度,建立全國統一的社會保險公共服務平臺。

與醫藥相關的是,支付范圍調整對醫藥產業創新的支持,包括2017年藥品目錄調整重點,支持有重大技術創新價值的新藥,支持循證醫學證據證明具有明確治療效果及優勢領域內的藥品。藥品談判有44種藥物參與,談判成功36種。2018年腫瘤藥醫保談判則有18種藥物參與,談判成功17種。未來這一機制還將持續,建立藥品目錄動態調整機制。

未來商業保險也會發揮重要的作用,如多層次體系規劃幫助商業保險實現定位,保障范圍及水平逐步提高刺激商業保險創新,助推醫療供給側改革提高商業保險話語權,發揮“戰略性購買”機制為商業保險提供示范,采購商業保險服務推動醫保、商保融合發展,新技術應用推動商業保險技術發展等。

當然現在也存在一些不足和障礙,如醫療服務供應總量不足、結構性失衡,長期處于賣方市場,買方話語權不足。醫療服務規范不足,不必要的醫療支出擠占了新藥、新技術的發展空間。商業保險定位仍不夠清晰,產業發展方向不明確,還未能對基本醫療保險形成有力補充。

未來的方向是,推動醫藥服務市場供給側改革,發揮市場在醫療資源配置中的決定性作用,發揮“戰略性購買”機制,推動多層次醫療保障體系的互補和聯動。

艾社康亞太區主任劉暢

主題:中國商業健康險創新趨勢與挑戰

艾社康亞太區主任劉暢

分享分為五個部分,包括當下亞太地區醫療服務與保障體系的挑戰,中國商業健康險發展現狀與機遇,中國商業健康險創新亮點與模式舉例,商業健康險未來發展趨勢與挑戰,艾社康與復旦健康金融研究室介紹。

首先談到挑戰,其一是人口老齡化,人口老齡化會帶來不同于過去的醫療服務需求,這需要在供給端進行調整;其二是醫療系統已經面臨的壓力,人滿為患,結構失衡,無法滿足需求;其三是籌資水平還比較低,健康險更低,還有非常大的提升空間。

接下來是中國商業健康險的現狀,我們先注意到政策,這方面政策非常多,包括《關于加快發商業健康保險的若干意見》,今年國家醫保局、國家銀保監會正式掛牌成立,多層次醫療保障體系形成新的架構,將有效醫療保障政策的碎片化,醫保體系內各層級銜接低效等問題。

商業健康險實際上是一個中樞,與產業各方息息相關,比如對社保而言,可以充分發揮商業健康保險的優勢,滿足人們多層次、多樣化的健康保障需求;對醫療機構而言,發揮支付作用,改善就醫體驗、構建和諧醫患關系,提高醫療服務可及性;對藥企而言,帶來特藥銷量提升,用藥病人管理等需求(療效跟蹤,患者行為)。當然也需要保險科技公司的支持。

這幾年商業健康險占全國衛生總支出持續攀升,2015年是1.86%,2016年是2.2%,2017年躍升至2.51%。從險種看則是疾病險和醫療險為主,護理險發展很慢,失能險則幾乎沒有,這也反映出健康險結構失衡的問題。

下面列舉一些中國商業健康險創新亮點與模式,首先是商業健康險與基本醫保的配合:包括經辦基本醫保,2017年,商業保險機構新增托管基金265.38億元,涵蓋4.89億人,累計為4690.17萬人支付賠款與補償金632.11億元;承辦大病保險,截至2017年底,大病保險已經實現全面覆蓋,商業保險機構在31個省市自治區承辦大病保險業務,覆蓋人群10.8億,保費規模396億元;信息互聯互通,目前,我國已經建立保單登記管理信息平臺、商業健康保險信息平臺。同時,各保險公司根據健康險業務情況開發了健康險業務系統,信息化建設成效顯著。

更多的非傳統參與方進入商業健康險領域,帶來多樣化的“新”保險機構,互聯網保險公司,保險經紀公司、保險科技公司,科技公司BAT、大數據公司,藥品流通平臺、醫療服務集團等;同時有多樣化的上下游合作機構,保險經紀公司、保險科技公司,醫療大數據公司,患者社群等第三方平臺,藥品流通平臺、醫療服務集團,醫藥公司,健康管理公司、科技公司等。

當然新模式也包括數據連接和控費,當前,保險機構或第三方醫療金融科技平臺嘗試運用大數據、人工智能、云計算、區塊鏈等金融科技技術構建商保醫院聯網平臺。通過與醫療健康服務各參與方的高效連接和有效協同,持續打造精準、合理、便捷的新生態體系。

以及實現商保理賠運營自動化與在線醫保商保結算支付,優化就醫體驗,這樣可以減輕保險公司運營負擔。克服傳統僅事后核保理賠的弊端,參與的情況,事前、事中參與不同疾病診療方式的設計運作,實現有效控費。

還有險種創新,可以服務更多人群,針對已患病人群、需進行治療的人群、有患病風險的人群,創新性開發產品。運作機制也是全新的,針對慢病管理的需求嘗試,鼓勵自身健康管理,健康管理服務與保險保障的跨界聯合,“按療效付費”的理念,減輕經濟后顧之憂,增強患者信心,針對完成服藥后未能治愈的患者提供保險賠付,與早期篩查相結合,精準投保,根據性別、年齡、生活環境、飲食習慣、身體不適部位等選擇產品,大病險一般在一定期限內保障,而單品種健康保險為終身制。

從商業健康險未來發展趨勢來說,有四個方向,其一是脫離傳統業務模式,脫離傳統壽險、產線的業務發展模式,與醫療相關各方形成生態聯動;其二是協助政府推進醫改,積極配合政府各部門,參與醫療體系改革,更好實現醫保控費,優化就醫體驗。

其三是打通上下游信息數據,打通與醫院、藥企、健康服務機構等的數據、系統、客戶的各項鏈接,協同發展。以提高客戶體驗,緩解醫患關系,優化保險精算與產品設計,控制醫療成本,提高醫療質量;其四是積極推進與高新技術合作,與創新高科技相結合,積極推進慢病管理、早期篩查、智能輔助診斷等技術,實現跨越式發展。

創新也面臨挑戰,比如與社保的銜接和融合、規模化和風險池建立、實時數據鏈接和真正控費效能體現等。

眾安科技副總經理吳以育

主題:用金融科技打造有中國特色的HMO

眾安科技副總經理吳以育

首先介紹下什么是HMO,全稱是健康維護組織(HealthMaintenanceOrganization,HMO)。核心特點是源于控費需求,保險機構和醫療機構合而為一,有嚴格的逐級轉診制度:全科——專科,重視預防,完善健康管理閉環。有三個要素:綜合保險、預付款制度和一個能保證提供高質量服務的醫療組織。

美國HMO比較成熟,逐年發展,1988年傳統模式的保險是73%,HMO是27%,到2007年HMO已經占到92%。

為什么我們說HMO在中國勢在必行,過去的情況是國內醫保廣覆蓋,公立醫療機構獨立發展,醫療機構在醫療健康市場處于絕對強勢地位,中國的醫療環境以營收為最大化為目標,醫療資源不均,基層醫療水平差、全科醫生少,醫療機構信息化建設薄弱,醫療數據存在信息孤島。

造成了國內醫保資金壓力大,國家鼓勵商保發展,政府日益注重醫療質量的全面提升和健康管理,互聯網醫院和健康管理行業的發展積累了大量專業人才,金融科技公司的崛起,成為醫療和商保連接的天然橋梁。截止2018年5月,公立醫院12145家,民營醫院19461家,民營醫院對商保的高接受度,為醫療+商保的深度融合提供了加速條件。

這么多年的實踐,漸進積累管理式醫療的基礎,數據通路+標準化處理,加速醫療與商保的深度融合。體現在打通醫療機構和商業保險的醫療信息通道,打破信息壁壘;提供醫療信息結構化和標準化服務,提升數據治理能力;為商業保險運營降本增效,提升保險客戶體驗;加速醫療+保險+科技的深度融合等方面。

打破醫療數據信息孤島是當下必要的任務,這對于醫院、保險公司、患者都有好處。醫院能吸引高質量商保用戶,優化醫院患者結構,降低窗口運營壓力,提高醫院運營效率,提升醫院社會影響力和患者滿意度;商業保險公司通過醫療數據線上直連,提升理賠信息準確度,降低信息采集成本(人工電子化、理算),理賠極速到賬,提升客戶滿意度;用戶無需收集整理紙質材料,減少報銷麻煩,快速獲得理賠款,減輕患者經濟壓力,避免發票丟失遺漏,減少患者損失。

數據互聯互通,也是眾安科技的職能,我們全方位覆蓋商保所需健康醫療數據。現在眾安科技已經覆蓋全國七百多家醫院;區域數據平臺(連接3家區衛平臺);體檢平臺覆蓋私立體檢機構90%以上,公立醫院體檢對接中。

眾安科技基于大數據分析的醫療場景化保險,完善患者的醫保+商保周全保障,同時降低醫患糾紛。為保險公司進行數據收集,建模分析,產品設計,費模支持;保險公司給醫院設計保險產品,核保承保,保全客服,保險理賠;醫院再進行需求調研,回顧歷史數據,評價費用要求,進行數量預估等。

眾安科技同時開發有醫療機構數據可視化管理系統,能在醫院駕駛艙看到醫院總體流量實時監控,對門急診和住院信息分析,包括患者信息、床位使用、收入、成本、服務質量、藥品監管、高發及重大疾病、傳染性疾病等,實現醫院精細化管理;科室管理人員從醫療數據大屏看到本科室資源負荷狀況,手術實時狀態大屏將手術進度可視化,讓患者及家屬知曉整個手術過程。再就是合理控費系統甄別濫用和欺詐、風控引擎將風險提示具象化,以及AI醫療助力臨床診療決策和科研等。

管理式醫療生態閉環已經初步建立,我們認為管理式醫療的春天即將來臨,其一是有效緩解醫保壓力,逐步實現醫療控費;其二是導流高凈值客戶,優化醫療機構患者結構;其三是建立融合預防、治療、康復、商保支付于一體的管理式醫療體系;其四是實現患者、醫院、商保和社會的共贏機制。

這也有賴于環境進一步向好發展,比如進一步明確醫療健康數據互通共享政策,鼓勵數據類、科技類公司創新,增強供給側力量,大力提升社會保障體系的商保貢獻等。

美德醫中國區總經理施萌萌

主題:PBM本土化,助力健康險發展

美德醫中國區總經理施萌萌

首先介紹下什么是PBM,藥品福利管理即PharmacyBenefitManagement(簡稱PBM),介于保險機構、醫院、藥房和制藥商之間的管理協調機構。能夠提高臨床療效,優化藥品費用,提升運營效率。

PBM的核心職責非常多,比如PBM創建零售藥房網絡,保險公司的會員在PBM的指定藥房里消費,可以享受折扣;針對慢病患者,由于處方相對穩定,PBM提供郵購藥房服務,無需藥劑師面對面咨詢,便能夠提供處方藥送貨上門服務;PBM利用由運用獨立醫生、藥劑師與其它臨床專家組成的小組制定了批準報銷的藥品目錄,從而鼓勵使用臨床上必須,且合理及性價比高的藥品。

以及在PBM整合所有購買力,與藥品制造商協商大幅折扣,從而降低客戶與消費者的福利成本;或者和FDA藥品信息及時跟進和更新,為用戶提供最新的藥物咨詢;PBM使用多種工具,如藥物利用評審、疾病管理、PA審核、階梯治療、規范醫生診療行為,鼓勵采納臨床性價比最高的藥品治療方案。

PBM為保險公司提供保險產品設計的咨詢服務;在醫生開具處方時,PBM引擎會通過統一的電子處方平臺向醫生推薦最安全,最有效,最經濟的用藥方案;通過保險產品的系統設置和引擎以及必要的人工來實現保險直賠。

美德醫是美國最大的獨立PBM公司,也是唯一的全球化PBM公司。美德醫由藥師等專業人士創立于1989年,是美國最大的不銷售任何藥品的非上市藥品福利管理公司。全美排名前十位的保險公司中,有八家選擇美德醫作為他們的藥品福利管理者,美德醫服務著超過5千萬保險會員,管理180億美元藥品費用,每年處理的理賠審核量超過4億單。

2011年,美德醫開始籌備進入中國市場。之后,美德醫花了三年多的時間建立了數據庫,涉及診斷、處方及17萬多種藥品數據,并與保險公司、醫療機構、齒科機構等探索,進行PBM業務的試點。

目前,美德醫在國內的業務主要有四個部分:醫院合理合規醫療解決方案、齒科福利解決方案、本土化PBM、中國人在海外藥品福利一站式服務。其中本土化PBM服務主要包括費用控制、質量和安全監管、報告分析等模塊。

下面舉一個案例,美德醫在FWA審核方面的探索,預警目的是識別超出醫保規定的開藥量或超出合理使用范圍的情況,根據情況判斷為醫保政策違規或欺詐、浪費或濫用的可疑單據。通過藥品名稱、規格、處方數量、用法用量等進行判斷。

另外一個是預授權審核,針對申請高價格、高毒副作用、管制類藥品或醫療器械的精細化審核流程;審核的核心是針對申請患者的診斷、既往用藥歷史、身體狀況、檢測報告等詳細信息,做出是否支持申請的判斷,并給出具體的指導方案或拒絕原因。

經過數年的探索,目前美德醫已經是本土化PBM業務的先鋒軍。從藥房網絡管理、藥品目錄制定及預授權審核、藥物合理性、FWA、保險規則審核,一直到助力健康管理。

大象保險CEO楊喆

主題:基于大數據分析與人工智能的保險產品定制化發展

大象保險CEO楊喆

先簡單介紹一下大象保險,大象保險平臺的定位是大數據和人工智能驅動的互聯網保險顧問平臺,大象保險愿景是每一份安全感都觸手可及。大象保險以「保險科技服務」為中國的中產階級用戶提供以家庭為單位的保險保障整體解決方案。

大象保險獨有大數據模型及快速落地的技術能力,險種團隊均來自業內一線傳統保險企業,具備豐富的保險產品經驗,深入互聯網業務的研究+運營能力及保險業務創新能力。

接著我們回顧一下互聯網保險的發展與行業亂象:1997年開始萌芽,當年底中國第一個面向保險市場和保險公司內部信息化管理需求的專業中文網站——互聯網保險公司信息網誕生;2012年進入全面發展期,在這一時期,各保險企業信托官方網站、保險超市、門戶網站、離線商務平臺、第三方電子商務平臺等多種方式,開展互聯網業務,逐步探索互聯網業務管理模式。

2015-2017是全面爆發期,移動展業凈土掀起互聯網保險新一輪高潮,它將圍繞移動終端開展全方位的保險業務,包括產品銷售、保費支付、移動營銷及客戶維護服務等一系列業務活動。這時候也有一些亂象:理財型產品通過高傭金承諾,脫離保險原有保障屬性,互聯網保險基本等同于代理人工具,大量線下到線上的導量、偷量、換量,整體市場混亂。

2018年進入穩定發展期,經歷了一系列強監管及政策調整后,互聯網保險行業亂象得到很好控制,部分由粗放式線下運營的產業模式逐漸走向精細化和規劃化經營,從此波浪潮中沉淀下來真正做產業模式應用合規創新的企業得以更大的空間發展。待解的問題是錯綜紛亂的代理人平臺政策,還有加劇不良競爭的平臺返現、折扣活動讓行業變成補貼拉新的惡性循環。

互聯網健康險迎來新“爆發窗口”,互聯網第一大人壽保險、第二大險種年金保險同比都出現下滑,而健康險保費大幅增長85.9%。

再介紹下大象保險的一些實踐,首先大象有2C產品體系,面向C端產品矩陣:立體產品矩陣,全面服務于線上用戶,高效、個性化獲取保障;整合全部線上險種庫:以客觀中立的方式為用戶提供產品優選、對比、定制服務;內容驅動:以保險教育/評測/攻略等內容驅動保險服務,建立用戶口碑及粘性。

再是科技賦能保險服務,2016年成立AI&大數據實驗室,在精算模型優化、大數據風控、智能客服、智能核保、精確營銷等領域落地系列應用產品,形成了獨特的保險科技能力及產品體系。

以及“醫療健康+保險服務”大健康生態的打造,基于醫療大數據,與醫療健康場景深度融合,定制開發面向特定人群、特定場景的健康險產品、醫責險產品及服務,深化大健康生態產業鏈。

我們也看到一些新的機會,比如保險賦能醫院和藥店,近些年來,隨著互聯網技術在保險領域滲透,健康險發展迅猛,2018年前九月健康險保費超過4000億,由此帶來大量保險加醫藥結合的新的業務場景和機會,通過健康整合生態,醫療、健康管理、養老作為服務提供商。非處方藥整體增速放緩,基于醫藥零售場景增值服務平臺,通過聯合場景創新導入保險服務,為藥店帶來增量業務。

大數據技術加新零售賦能行業,提升業務天花板。大象智能藥店管理平臺,集藥品進、銷、存、統計分析及營銷管理一體化運營管理平臺,通過大數據運營精準營銷、增加用戶粘性、提升客單價,深度挖掘大健康領域商業價值。

大象保險也和保險公司合作,進行產品定制創新。比如首款針對丙肝藥物的保險——肝愈保;首款糖尿病強化治療保險——糖尿病強化治療津貼保險;藥品過期險、藥品報銷險、用藥安全險等。

金豆數據董事長火立龍

主題:技術驅動下的醫療支付變革

金豆數據董事長火立龍

談技術驅動下的醫療支付變革我們先從宏觀環境入手來分析,看看醫療支付政策與社會環境的演化趨勢:從多頭支付轉向三保合一,從后付制轉向預付制,從保基本擴大到消費醫療。

在醫療支付產業鏈條上首先解決的問題是錢從哪里來——國家醫保、患者自付、商業保險,再是錢怎么付——按項目付費或者是打包付費,間接還涉及該不該付——是否存在欺詐、醫療質量和安全等。

支付方式變革撬動醫療衛生體制改革。以前醫院是服務供給方,核心地位比較強勢,醫保是主要支付方;以后由衛計委來制定診療標準,進行監管,藥械廠商變成產品供給方,患者變成了用戶。

支付方式變革對醫院管理有顯著的影響,2014年之前是后付制,就診流程是:患者就診——入院——醫生診斷——病歷歸檔——出院繳費/商保報銷;2014-2020年是預付制,就診流程是:患者就診——入院——醫生診斷/病歷分組——出院繳費/商保報銷。隨著支付方式改革,就醫流程也會有相應的改變。

支付方式變革對醫院管理的影響還體現在收入上。過去是“以藥補醫”,醫療服務補償不足、醫療服務收費政府定價、藥品醫用耗材的使用沒有明確的應用管理機制,這會讓醫院誘導消費、大處方、濫用高值耗材、過度檢查檢驗,這樣醫院才會有高收入。

支付方式改革之后,基于DRG成本進行支付補償定價,診療規范基于臨床路徑,醫院必須進行精細化成本核算、精細化績效考核,這樣才能提高效率,使得競爭力上升、利潤提升。

支付方式變革對衛健委管理也有影響,如病案首頁書寫規范、疾病分類編碼、手術操作編碼、醫學名詞術語等。

相應地,對支付方本身而言,支付方式改革也帶來變化,要求宏觀微觀相結合,醫療服務行為與費用相結合,醫療質量與醫療費用相結合,線上服務與線下服務相結合,醫保與商保

相結合等。

隨著國家醫療保障局成立,進入大醫保時代,大醫保時代有機遇有挑戰。政策是四權歸一,國家醫保局成最大醫療支付方;機遇是醫保的功能變得綜合多樣,全民醫保制度不僅可以分散人群疾病的風險,還會影響衛生資源配置,也可以改善衛生系統績效,促進全民健康;挑戰是如何應對醫保基金的欺詐、浪費、不合理支出及低效支出。

醫療支付方式改革也有很多的案例,這里我們看三明的探索:2012年以來,三明市實行醫藥、醫保、醫療“三醫聯動”的綜合改革。首先理順了領導體制,醫療、醫保、醫藥等領域的事情集中統一管理,打破多頭共管的局面,從體制機制上真正做到三醫聯動。

“三保”(城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合)合一、組建醫保局,強化醫保的監管職能。三明成為首批國家公立醫院綜合改革示范城市,在中央深改組第21次會議上作了匯報,受到中央深改組第27次、第33次會議的充分肯定。

醫療支付方式改革是一個進階過程,第一階段是按項目付費;二三四階段逐步探索,推行不同形式的打包收費,比如按人頭付費、按住院單元付費、按住院床日付費,從簡單單病種

付費變為復雜單病種付費;到第五階段,才真正變為按DRG付費。

醫療支付方式改革需要解決的問題是醫療數據標準化、支付標準本地化、醫療質量可控化、臨床管理規范化以及醫療行為合理化。其中DRG最核心的職責是醫學編碼標準化和醫療服務標準化。

DRG本身是一種標準化工具,在同一DRG組,臨床過程相似(疾病診斷、診療過程、個體特征)資源消耗相近,同一組病例具備良好可比性;在不同DRG組,各組“權重”不一,進行“風險調整”,不同組病例間也能合理比較。概括起來就是“同質化”+“風險調整”的本質使DRG具有“科學性”和“公平性”。

金豆數據的業務重點也放在醫療支付方式改革上,作為國內最早開始專注醫療大數據技術與行業經驗積累的團隊之一,金豆擁有十年的醫療數據分析和疾病編碼應用與轉換產品研發經驗,八年的醫保控費和支付方式改革方面產品研究與開發的經驗。共積累了120多項數據分析模型和相關算法,并對部分核心技術申請了專利。

金豆編碼轉換系統統一醫學編碼,對接國家標準,該系統是目前市場上唯一可實現12個版本疾病診斷/操作編碼一鍵轉換的產品。以及DRG績效評價系統,科學、全面的績效評價體系,能夠將病例(DRG組)評估的指標標準化,充分考慮臨床實踐和資源消耗進行評估,實現不同病例間的橫向比較,從而合理評估醫療產出。

還可以圖表的形式向院領導呈現績效分析結果,直觀清晰地提供管理決策依據;分析維度主要涵蓋MDC(主要診斷分類)、科室及醫生的綜合績效指數、醫療服務能力、醫療服務效率、病例數、醫保盈利及手術分級等方面的內容;從醫學專業及專科建設方面進行考核單元的績效運營評價,并做出管理決策和資源配置。

金豆同時具有獨立的手術分級系統,能反應臨床實際,從而評價各醫療機構、臨床科室、醫生的外科能力。手術可分為一到四級,醫院三四級手術比例,代表外科能力的強弱。

還包括DRG成本分析系統,每年與國家衛生計生委衛生發展研究中心一起召開全國醫療服務價格和成本監測培訓班,覆蓋全國1300+醫療機構,70%為三級醫院。金豆也在探索商業保險大數據的應用,比如核保、保障、理賠、二次銷售等。

(來源:砍柴網)

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